孙忠亮医生的科普号

1.面色苍白、疲乏无力、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退、活动后心悸气促、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、重者吞咽困难等。 2.部分病人（大多为儿童）可有嗜食泥土、石子、生米等异食癖。3.部分病人可出现舌痛或萎缩性舌炎、口角炎、皮肤干燥皱缩，毛发干燥无光泽，易脱落，指（趾）甲变薄、变脆、缺少光泽，重者变平或凹下呈勺状（反甲）。心率增快，可有心界扩大、心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音等。

（一）恶性淋巴瘤分期的实施 必要的诊断程序：①标本需要符合要求，由有经验的病理学家作出诊断。②详细的病史：记录症状的有无，有无发热及发热持续的时间，无法解释的盗汗及盗汗的程度，有无皮肤瘙痒及体重减轻。③仔细全面的体格检查：详细检查浅表淋巴结，包括颌下、枕后、耳前、颈、锁骨上下、腋下、滑车上、髂窝、腹股沟、月国窝淋巴结，必须检查咽淋巴环，在腹部注意肝、脾有无肿大，有无腹块。④必要的实验室检查：血常规、血沉，骨髓穿刺或活检；血清碱性磷酸酶，乳酸脱氢酶；肝肾功能检查。⑤X线检查：肺正侧位片，胸或腹部CT，双侧下肢淋巴造影。 选择性诊断步骤：①全肺断层摄影适用于常规肺片有异常、纵隔肺门淋巴结肿大；②骨扫描；③67Ga扫描；④肝活检；⑤腰穿及脑脊液检查。 霍奇金氏病无肺门淋巴结肿大者较少有肺侵犯，当有肺门或纵隔淋巴结侵犯时常规肺片阴性，但全肺断层摄影约3.5%有肺实质侵犯。 非霍奇金氏淋巴瘤15%~25%有纵隔淋巴结肿大，肺实质侵犯占3%~6%，常见于弥漫型。8%~10%有胸水，浆膜腔乳糜性积液或漏出液，但无恶性细胞不改变病理分期，肺片正常，作全肺断层摄影有肺浸润者不到2%；当有肺门或纵隔淋巴结肿大时应作全肺分层摄片。 放射性核素骨扫描较骨X线敏感，骨扫描示病变区域核素摄取增加，弥漫型组织细胞淋巴瘤常有骨浸润。 （二）骨髓检查 霍奇金氏病有广泛病变或有全身症状时易有骨髓侵犯，血清碱性磷酸酶升高常提示骨髓侵犯。非霍奇金氏淋巴瘤中，骨髓侵犯的发生率与病理亚型有关，淋巴细胞淋巴瘤骨髓侵犯发生率可高达40%~90%，而弥漫型组织细胞淋巴瘤的发生率仅为5%~15%。由于骨髓检查的临床重要性及转移的局灶性，往往需作一次以上的穿刺和/或活检。对作两次以上骨髓阳性，第2次活检可增加5%~10%的阳性率，骨髓活检将使1/4病人的分期修正为Ⅳ期，此主要见于病理为滤泡型淋巴分化不良性及弥漫型淋巴细胞分化良好的Ⅲ期病人。骨髓侵犯的病人仅37%有血象异常，非霍奇金氏淋巴瘤15%的外周血有恶性细胞，主要见于分化不良的淋巴细胞淋巴瘤。 （三）下肢淋巴造影 大多数采用下肢淋巴造影以了解盆腔及主动脉旁淋巴结是否被肿瘤侵犯。下肢淋巴造影在恶性淋巴瘤中常作为一种常规的检查方法。下肢淋巴造影应用于恶性淋巴瘤目的为：①主要用于恶性淋巴瘤的分期，下肢淋巴造影是淋巴瘤临床分期的一个重要组成部分；②判断放射治疗的疗效；③发现疾病的复发。 淋巴造影是目前唯一能观察淋巴结内部结构的X线诊断方法，造影剂可在体风潴留9个月至1年，可重复摄片以观察疗效。 （四）分期性剖腹探查术 分期性剖腹探查术包括：①肝边缘作楔形切取活检及肝脏深部作针吸活检；②骨髓活检；③脾切除术（包括脾门淋巴结）并了解脾脏受累情况以及主动脉旁、腹腔动脉、脾门及髂窝可疑淋巴结的活检。剖腹探查术有助于全面了解病变范围，使分期更为正确，以便制订合理的治疗计划。近年来由于B超、CT的广泛应用，仅在探查结果会改变治疗计划时才作剖腹探查。 （五）CT检查 CT扫描能发现下肢淋巴结造影所不能发现的淋巴结组，如肠系膜、膈脚后、胰周、肝门、腹动脉等处的淋巴结。CT还能发现脏器等病变，特别是肾实质病变，更易发现直接的结外侵犯。但CT扫描也有局限性，首先以淋巴结的大小来判断有无病变，不能观察内部结构，因此常将一部分反应性增生也误诊为阳性；其次CT显示的盆腔淋巴结不如下肢淋巴结造影明确。 由于非霍奇金氏淋巴瘤常侵犯淋巴造影不能显示的淋巴结区域及脏器，如有可能，则应首先考虑CT扫描。CT对脾脏诊断的假阴性率高。至于胸部CT，有时对膈脚、纵隔病变以及气管旁、肺门和主动脉窗旁等淋巴结肿大的诊断也有裨益。（六）超声波检查 超声波检查能发现直径＞2cm的淋巴结，但不能鉴别增大的淋巴结究竟是肿瘤侵犯还是反应性增生或慢性炎症。超声检查能发现肝、脾肿大及肝脾中明显的肿瘤结节，但当肝、脾大小正常而有弥漫性浸润时，无法证实肝、脾侵犯。 （七）肝脏活检 非霍奇金氏淋巴瘤的肝侵犯比霍奇金氏病多见。非霍奇金氏淋巴瘤中，小淋巴细胞及小裂细胞比大裂细胞易有肝侵犯。经皮肝穿刺可发现20%左右病人有肝侵犯，肝穿阴性再作腹腔镜检查可增加10%的阳性率。腹腔镜能在直视下作多次针吸活检。此外腹腔镜也能看到胃、肠系膜、脾及脾门的病变，并发症比剖腹探查术低，对肝侵犯的诊断率不亚于剖腹探术。 （八）67Ga扫描 67Ga扫描的结果受解剖部位及病理的影响。大多数报道67Ga扫描对纵隔病变有高度敏感性，敏感性为80%~95%，而对腹膜后淋巴结的敏感性为10%~60%。67Ga扫描对组织细胞淋巴瘤的检查有价值，60%~80%的淋巴结侵犯能被发现。对分化较好的淋巴细胞瘤的发现率则仅有50%。由于67Ga在盲肠及乙状结肠中积聚，髂窝淋巴结难以发现

PMF 的中数生存期，各家报道不一，自1～15 年不等，多数报道为5 年左右，5 年生存率可达50%以上。临床上存活10 年以上者也不少见，将近20%诊断时一般状态差、严重贫血、血小板减少和(或)伴出

原发性骨髓纤维化（PMF）起病隐袭、进展缓慢，在确诊前往往有一段很长时间的无症状期，有的长达数年，甚至10 余年。此期可占整个病程的2/3 左右，惟一的临床表现是脾大。有人推算肿大的脾脏每1cm(肋下)约代表1 年的病程。诊断时约20%的患者无任何症状，往往因常规查体或因其他病症检查时发现本病。PMF 有下列临床表现。 1.髓外造血 绝大多数累及脾脏，常明显肿大，40%的病例以此为首发表现。1/3～1/2 患者脾大不超过脐水平，另2/3～1/2 患者脾大达脐下，并向盆腔延伸，向右常超过中线。脾质地坚硬，可清楚扪及切迹。脾大可致左上腹牵拉感，压迫胃时出现饱胀感及食纳下降。并发脾梗死或脾周围炎少见，表现为较剧烈的左上腹痛，甚至左肩痛，脾区压痛明显，可触及摩擦感和闻及摩擦音，并可伴左侧反应性胸膜炎。少数患者诊断时体检无脾大，但B 型超声检查或CT 检查时脾已肿大。 肝大占50%～80%，大多为轻至中度肿大，仅20%患者肝大＞肋下6cm。但脾切除术后有部分患者肝可进行性增大，超过脐平面，甚至进入盆腔。淋巴结肿大较少见，10%～20%的病例呈轻度肿大。 髓外造血有时出现较特殊的临床表现： (1)纤维造血性髓外肿瘤(fibrohemopoietic extramedullary tumors)：肿瘤由造血组织组成，可伴明显的纤维化。见于皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、肾上腺、肾、纵隔和胸腺、乳腺及前列腺。少数可发生于中枢神经系统。包括颅内或脊髓硬膜外间隙，产生严重的神经系统并发征象，如头痛、呕吐、视盘水肿等颅内压增高的表现，也可发生谵妄、昏迷等意识障碍。此外,尚有肢体感觉及活动异常，甚至出现偏瘫、截瘫。肿瘤可经各种影像诊断检查，如CT、MRI、脊髓造影及正电子发射断层扫描(PET)等进行定位、定性判断。造血细胞也可植入浆膜，其中主要是巨核细胞，也可为幼稚粒细胞，偶尔为幼稚红细胞，分别造成胸腔、腹腔或心包积液。积液大多发生于脾切除术后，渗液中可找到上述幼稚造血细胞。髓外造血肿瘤可能为循环中造血祖细胞增加的结果，脾切除后滤过功能丧失也为诱发因素。 (2)门静脉高压症和腹水：见于6%～8%的晚期病例。巨脾造成门脉血流明显增加，局部血管容量扩大及血流淤滞，甚至血栓形成；肝内造血细胞浸润及纤维化使肝内血管的顺应降低。上述病理改变导致门脉高压，表现为腹水、食管及胃底静脉曲张破裂出血。以及门脉血栓形成。少数病例还可并发肝性脑病。 2.代谢亢进综合征 主要见于病程早期及中期，此时骨髓造血细胞过度增殖，故代谢亢进。患者出现乏力、盗汗、消瘦，甚至低热等症状，但临床上仅少部分患者有上述表现。 3.骨髓衰竭 大多见于PMF 晚期，由于骨髓造血障碍所致。贫血最为常见，骨髓红系受抑及无效造血、红细胞寿命缩短、红细胞滞留于肿大的脾脏、血浆容量扩大以及伴发的出血或溶血均为贫血的原因。有一组报告，54%的患者红细胞存在阵发性睡眠性血红蛋白尿症样缺陷。 异常克隆的巨核细胞致生成的血小板质量欠佳，晚期巨核细胞数量下降，以及脾内滞留均使血小板减少，引起出血。骨髓粒系受抑及脾功能亢进使白细胞，尤其是中性粒细胞减少,易并发感染。其他临床表现尚有： (1)骨痛：国外病例多见，国内病例少见。疼痛可能和骨小梁增生，伴发骨硬化或骨膜炎有关。较常见为下肢疼痛。罕见的病例由于并发骨粒细胞肉瘤(Granulocytic sarcoma),致溶骨性损害，也可产生骨痛。 (2)皮炎：为隆起的痛性斑丘疹，病理为中性粒细胞浸润，酷似Sweet 综合征。皮损可进展为大疱或脓皮病及坏疽。国内病例皮损较少见，病理上既不同于白血病，也和感染及血管炎无关。 3)痛风：国外病例发生率为6%，可伴肾绞痛，为尿酸结晶沉积于泌尿道所致。少数病例痛风为PMF 的首发表现。

一、概念 巨幼细胞性贫血（megaloblaｓticanemia）是由于脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所引起的一组贫血，主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致，亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。本症特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞系列，并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列，甚至某些增殖性体细胞。该巨幼红细胞易在骨髓内破坏，出现无效性红细胞生成。约95％的病例系因叶酸或（和）维生素B12缺乏引起的营养性贫血，其早期阶段，单纯表现为叶酸或维生素B12缺乏者临床上并不少见。营养性巨幼细胞贫血具有地区性，我国以山西和陕西省等西北地区较多见，患病率可达5.3％；恶性贫血在我国则罕见。二、临床表现维生素B12和叶酸缺乏的临床表现基本相似，都可引起巨幼细胞性贫血、白细胞和血小板减少，以及消化道症状如食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛。维生素B12缺乏时常伴神经系统表现，如乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性，后者多见于恶性贫血，小儿和老年患者常出现精神症状，如无欲、嗜睡或精神错乱。叶酸缺乏可引起情感改变，补充叶酸即可消失。维生素B12缺乏尚可影响中性粒细胞功能。主要临床类型有：（一）营养性巨幼细胞性贫血以叶酸缺乏为主，我国以西北地区较多见，主要见于山西、陕西、河南诸省，常有营养缺乏病史，新鲜蔬菜摄入少又极少荤食，加上饮食和烹调习惯不良，因此常伴有复合性营养不良表现，如缺铁、缺乏维生素B1、B2、C及蛋白质。本病好发于妊娠期和婴儿期。1／3妊娠妇女有叶酸缺乏，妊娠期营养不良性巨幼细胞性贫血常发生于妊娠中末期和产后，感染、饮酒、妊娠高血压综合征以及合并溶血、缺铁及分娩时出血过多均可诱发本病。婴儿期营养不良性巨幼细胞贫血好发于6个月到2岁的婴幼儿，尤其应用山羊乳及煮沸后的牛奶喂养者，母亲有营养不良、患儿并发感染及维生素C缺乏易发生本病，维生素C有保护叶酸免受破坏的作用。（二）恶性贫血系原因不明的胃粘膜萎缩导致内因子分泌障碍，维生素B12缺乏。好发于北欧斯堪的纳维亚人。多数病例发生在40岁以上，发病率随年龄而增高，但也有少数幼年型恶性贫血，后者可能和内因子先天性缺乏或异常及回肠粘膜受体缺陷有关。恶性贫血的发病可能和自身免疫有关，90％左右病人血清中有壁细胞抗体，60％病人血清及胃液中找到内因子抗体，有的可找到甲状腺抗体，恶性贫血可见于甲状腺机能亢进、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、类风湿性关节炎等，胃镜检查可见胃粘膜显著萎缩，有大量淋巴、浆细胞的炎性浸润。本病和遗传也有一定关系，患者家族中患病率比一般人群高20倍。脊髓后侧索联合变性和周围神经病变发生于70％～95％的病例，也可先于贫血出现。胃酸缺乏显著，注射组胺后仍无游离酸。（三）药物性巨幼细胞性贫血这组药物包括前述干扰叶酸或维生素B12吸收和利用的药物以及抗代谢药等。药物性巨幼细胞性贫血可分二大组：一组是用叶酸或维生素B12治疗有效者，另一组是应用上述药物无效者。三、治疗 （一）补充治疗根据缺啥补啥的原则，应补充足量直到补足应有的贮存量。维生素B12缺乏可应用肌肉注射维生素B12，每天100μg，连续2周，以后改为每周2次，共4周或直到血红蛋白恢复正常，即初6周的治疗，维生素B12总量应在2000μg以上。以后改为维持量，每月100μg，也可每2～4月给予1mg，但以每月给予一次维持量复发机会少。有神经系统症状者维生素B12剂量应稍大，且维持治疗宜2周一次，凡神经系统症状持续超过1年者难以恢复。凡恶性贫血、胃切除者、Imerslund综合征及先天性内因子缺陷者需终身维持治疗。维生素B12缺乏单用叶酸治疗是禁忌的，因会加重神经系统的损害。叶酸缺乏者可口服叶酸，每日3次，每次5mg，对肠道吸收不良者也可肌内注射甲酰四氢叶酸钙3～6mg/D，直至贫血和病因被纠正。如不能明确是哪一种缺乏，也可以维生素B12和叶酸联合应用。也有认为对营养性巨幼细胞性贫血，两者合用比单用叶酸效果为佳。补充治疗开始后一周网织红细胞升高达到高峰，2周内白细胞和血小板恢复正常，约4～6周贫血被纠正。（二）其他辅助治疗上述治疗后如贫血改善不满意，要注意有否合并缺铁，重症病例因大量红细胞新生，也可出现相对性缺铁，都要及时补充铁剂。严重病例补充治疗后，血钾可突然降低，要及时补钾，尤对老年患者及原有心血管病者。营养性巨幼细胞贫血可同时补充维生素C、B1和B6。（三）病因治疗应积极去除病因，治疗原发疾患。四、预防 加强营养知识教育，纠正偏食习惯及不正确的烹调习惯。婴儿应提倡母乳喂养，合理喂养，及时添加辅食品。孕妇应多食新鲜蔬菜和动物蛋白质，妊娠后期可补充叶酸。在营养性巨幼细胞贫血高发区应积极宣传改进食谱。对慢性溶血性贫血或长期服用抗癫痫药者应给予叶酸预防性治疗，全胃切除者应每月预防性肌内注射维生素B12一次。

过敏性紫癜(allergic purpura)又称出血性毛细血管中毒症，是一种毛细血管变态反应性疾病，病变主要累及皮肤、粘膜、胃肠、关节及肾脏等毛细血管壁，使其渗透性和脆性增加，以致造成出血症状。 [病因] 病因不明，可能与细菌、病毒、寄生虫感染、食物、药物、植物花粉及昆虫咬伤等过敏原诱发因素有关。 [临床表现] 发病前多数有呼吸道感染、发热、头痛、乏力、纳差等驱症状，少数可有腹痛、腹泻、呕吐、便血等胃肠道疾病。临床主要表现为皮肤紫癜，初起可为荨麻疹样，数小时后皮疹出血，渐变为暗红色，消退时遗有褐斑。紫癜成批出现，数日消退，但可反复出现，呈对称分布，以四肢伸侧为多。另外少数患者尚有关节肿胀、疼痛，关节腔渗出等症状及浮肿、少尿、蛋白尿、血尿等肾脏损害改变。个别病人尚有头痛、偏瘫、抽搐、昏迷等神经症状及咯血、哮喘等呼吸道症状。 [诊断要点] (1)青少年多见，春秋季好发病。 (2)发病前有上呼吸道感染史及发热、头痛、倦怠、纳差等前驱症象。 (3)皮肤紫癜常对称分布，以四肢伸侧多见，分批出现，数日消退，但可反复出现。 (4)关节症状可有疼痛、肿胀，多累及膝、踝关节，呈游走性疼痛，关节腔可有渗血，但不化脓，不留后遗症。 (5)阵发性脐周或下腹部绞痛或持续性钝痛，并伴有恶心呕吐、腹泻、便血、腹部有压痛，但无肌紧张及反跳痛。 (6)肾脏受损多在发病后1～8周出现，表现为浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、高血压，严重者可导致慢性肾功能衰竭，一般多见于儿童。 (7)少数病人尚有头痛、偏瘫、抽搐、昏迷等神经损害症状及咯血、哮喘等呼吸道症状。 (8)实验室检查可有毛细血管脆性试验阳性，白细胞计数正常或轻度增高，血小板计数及出凝血时间均正常，IgG可增高。 [鉴别诊断] (1)单纯紫癜患者应与血小板减少性紫癜、感染性血管性紫癜等鉴别，参见“血小板减少性紫癜”。 (2)关节肿痛者应与风湿性关节炎相鉴别，后者常有风湿活动，血清抗“O”抗体及血沉明显增高和增快，主要表现急性游走性、不对称性多关节炎，呈红、肿、热及触痛，运动受限等，可助鉴别。 (3)腹痛型过敏性紫癜患者应与急腹症相鉴别，前者除有腹痛、腹泻外，一般无肌紧张及反跳痛，而急腹症除腹痛外，尚有肌紧张及反跳痛等，可助鉴别。 [家庭应急处理] (1)避免接触过敏物质。 (2)消除慢性感染病灶，驱除肠道寄生虫。 (3)出血时可使用大剂量维生素C、安络血及止血敏等改善血管通透性和脆性药物。 (4)腹痛时可用解痉药物如普鲁本辛、阿托品等，未穿孔者，可用热敷，也可达止痛作用。 (5)服苯海拉明25～50mg或扑尔敏4mg，每日2～3次等抗过敏药物，若同时配用10%葡萄糖酸钙常规量使用时，效果更好。 (6)口服强的松每日30～40mg，分次服用，症状好转后减量，疗程3～4个月，对减轻出血、腹痛、关节痛有明显效果。 (7)有肾脏损害而用其它疗法无效时，可在皮质激素应用基础上加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤，50mg/次，每日2～3次，见效后必为每日25～50mg/次维持治疗，待蛋白尿转阴后，改为隔日顿服，疗程为6个月。 (8)伴有穿孔等急腹症和严重出血性休克时，应尽快送往医院抢救。 本病常能治愈，但可复发。本病的病程平均4周（1～6周）。病程长短与下列因素有关：（1）急性期的严重程度；（2）重要器官是否受累；（3）是否反复发作。单纯皮肤型者和关节型者病程较短，约1～2周；腹型者病程约3～5周；肾型者病程最长，可达4～5年以上。本病预后一般良好。皮肤型、关节型预后较好，腹型若无肠套叠、肠梗阻等并发症者预后也好。肾型者大多数经治疗可以恢复，若迁延不愈则发展为慢性肾功能衰竭甚至尿毒症。

过敏性紫癜病因不清，目前认为本病为一种免疫反应性疾病。其发病可能与感染、食物、（牛奶、蛋、鱼虾蟹类）、药物（安乃近、链霉素、异烟肼）、疫苗接种，昆虫丁咬等有关。 过敏性紫癜患者极易受外界环境影响而加重，因此在日常生活中应注意以下几点。 1）、卧床休息，以利于皮肤紫癜消退和减少其复发。 2）饮食忌食辛、辣、刺激性食物、忌食海鲜、过敏原不明者不吃过去未吃过的食物。 3）腹痛较重或大便潜血阳性者进食半流食、消化道有明显出血者应禁食。 4）注意保暖，防止感冒。 5）防止昆虫叮咬。 6）皮疹有痒感，应保持皮肤清洁，修剪指甲、防止擦伤和抓伤。 7）除去可能存在的致敏原。

——判断增生程度（增生低下者可能为AA、MDS、MF；增生极度活跃者可能为CML、AL；增生正常者种类多，各种各类血液病都可能为增生正常）；——判断是否为白血病（白血病者进一步做骨髓涂片的细胞化学染色，区别是淋巴细胞系、髓系；还可进一步做骨髓涂片的免疫细胞化学染色，淋巴细胞系可以用来鉴别是T或B淋巴细胞，髓系白血病可以用来鉴别是粒细胞系或单核细胞系）；——判断有无病态造血（有病态造血者为MDS或者免疫系统疾病，无病态造血者可以从各种血细胞所占百分比来确定为何种系统的细胞成分的减少）；——作出诊断结论（肯定性诊断有骨髓瘤、白血病、骨髓转移癌、代谢性疾病如戈谢病、尼曼匹克病、巨幼细胞性贫血；支持性诊断的有AA、MDS、ITP、MPD、CML等；描述性诊断的有：增生性贫血等）；——进行细胞化学染色（所有的血液病都可以进行NAP染色；所有的贫血性疾病都可以进行FE染色；白血病者可以进行五种常见的细胞化学染色组合即POX、PAS、AS-DCE、α-NBE、UT；淋巴细胞系统的白血病可以进行CD3、CD5、CD7、CD19、CD22、CD20、MPO、HLA-DR八种组合用以区别T或B细胞系；髓系可以进行MPO、HLA-DR、CD13、CD14、CD15、CD33、CD34、CD68八种组合用以区别是来源于单核细胞系还是粒细胞系抑或是混合细胞系）；——结合临床资料综合分析作出检验诊断（无法作出检验诊断者提出检验意见以供临床参考）。

随着经济发展水平的提高，儿童急性淋巴细胞白血病就诊病人数也在增多，治疗缓解率和长期无病生存率均有很大提高。 （一）MICM分型的意义：规范的治疗是建立在准确的MICM分型基础之上的。只有综合MICM分型及其它预后因素，准确判断复发危险度，进行不同强度的治疗，才能获得好的疗效。目前国际上采用MICM诊断和分型标准，即综合形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学技术对初诊患儿进行实验室诊断和分型。这就使白血病诊断从细胞形态学水平上升到分子生物学水平，不仅对研究白血病发病机制和生物学特征有重大意义，而且对指导临床治疗和预后判断具有实用价值。免疫学检查可将ALL区分为前体B-ALL、成熟B、前体T-ALL甚至混合白血病。它们预后不同，需用不同强度的化疗方案，才能获得好的疗效。t(1;19)/E2A-PBX1+、t(12;21)/TEL-AML1+、高超二倍体病例治疗效果很好，5年EFS分别为89.5±7.3%、87.5±4.0%、88.3±3.3%；而t(4;11)/MLL-AF4+、t(9;22)/BCR-ABL+患儿预后不良，5年EFS分别为26.7±11.4%、28.6±10.8%，其他中间型的B-ALL及T-ALL的5年EFS分别为83.6±3.3%、68.6±5.9%。说明儿童ALL的免疫学、细胞遗传学、分子生物学特征与预后密切相关。 目前国内外公认的危险因素有：1、诊断时白细胞水平：指治疗前检查中最高一次的白细胞水平,NCI标准为白细胞水平≥50×109/L。2、诊断时年龄：NCI标准为1000/μl者。7、治疗第33天时骨髓未达完全缓解状态。8、诱导缓解治疗第33天和/或第12周微小残留病（MRD）水平高。 目前国内在儿童ALL治疗中存在问题：有些医院尚未建立MICM诊断分型，会将实际为中、高危的患者降级治疗，治疗强度不够，导致不缓解、近期或远期复发，尤其易见于t(9;22)+及t(4;11) +的患者。另一方面，由于不能检出t(12;21)，仅根据年龄、白细胞水平划为高危，给予高危治疗，治疗过度，造成化疗相关感染率与死亡率增高。还有一些方案选择不当的情况：儿童用成人化疗方案、ALL用AML方案、AML用ALL方案等，最终导致治疗失败。另外，还有一些医生认为化疗越强越好，疗程越长越好，不但增加了患儿的痛苦，也增加了药物毒副作用，降低了生存质量。 现代治疗策略与模式儿童ALL的现代治疗目标：不但使患儿获得缓解和长期生存，即治愈，而且还要使他们能高质量地生活。1、化疗方案的设计需平衡化疗相关死亡与复发关系。以往研究证明，早期强化疗与长期生存相关。因此，在一段时间内我们过于强调强烈化疗，造成骨髓抑制、免疫抑制，导致严重感染及严重器官损害。虽然减低了复发率，但同时增加了化疗并发症的死亡率。如上海新华99方案严重感染率9.1%、死亡率3.7%；北京儿童医院98方案复发率由原先20.67%降至9.58%，但诱导缓解期死亡率达6.7%，而发达国家诱导缓解期死亡率低于2%。虽然这其中还有经济、环境、卫生条件等因素的影响，但我们应清楚地认识到，只有适当的化疗才能最大限度地减少复发率和化疗并发症死亡率，从而大大提高长期无病生存率。荷兰DCOGALL9标危方案诱导缓解治疗仅用三种药VLD(长春新碱、地赛米松、左旋门冬酰胺酶)，巩固治疗（三疗程HD-MTX2g/M2）维持治疗用6MP﹢MTX5周VD（长春新碱、地赛米松）2周序贯治疗，总疗程116周，长期无病存活达85％。2．确立危险因素，准确分型：目前国际上公认的危险因素有，初诊时外周血白细胞计数≥50×109/l；年龄的骨架药物，贯穿整个ALL疗程的始终。二者的抗白血病和毒性作用由体内代谢产物6-硫鸟嘌呤核苷（6-TGN）和MTX多聚谷氨酸盐产生。6-MP代谢的关键酶——巯嘌呤甲基转移酶（TPMT）基因存在3个多态性多发位点，影响了酶的活性，并导致6-TGN浓度过高，造成严重的骨髓和肝毒性，因此开始将多态性检测和红细胞内6-TGN浓度作为指标，指导6-MP剂量的调整。相似地，MTX多聚谷氨酸盐的蓄积会造成严重的黏膜炎，并可能与亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因的多态性有关。国际先进治疗组正是根据测定6-TGN、MTX多聚谷氨酸盐的浓度及MRD水平，及时调整6-MP和MTX的剂量和化疗组别，从而初步做到了个性化治疗。 儿童ALL治疗成功的有利因素：（1）大多数患儿具有提示预后良好的指征：儿童ALL中，前体B细胞ALL占70%，T-ALL占25%；初诊外周血白细胞计数≤50×109/l、年龄在1岁~18岁者占78.2%；第8天波尼松反应好者占98%。预后差的成熟B-ALL、t(9;22)+ ALL、t(4;11) + ALL分别只占3%、

淋巴瘤的特异性皮肤病损常见的为：剥脱性红皮症、皮内结节或斑块、或溃疡。 恶性组织细胞病特异性皮肤病理改变主要在真皮层、皮下脂肪组织内及血管、毛囊、汗腺、皮脂腺周围有弥漫性或结节状异型组织细胞浸润，表现为多形性皮肤损害，可为红斑、丘疹、水疱、大疱、斑块、结节、溃疡，无一定好发部位，可出现一种或数种皮疹，可自行消退，也可此起彼伏，肿块可进行性肿大、破溃、经久不愈等等。